黑白之间的5000亿辅助生育产业

女明星郑爽在美国代孕生子又意图弃养,这一番超乎伦理的举动,引起了网络上激烈的讨论。这是第一次,代孕及辅助生育话题在中国引起如此大的争议。

代孕是辅助生殖行业中的最受争议的一角:这里有生育权利与女性权益的碰撞,这里有人性与利益的权衡,这里也有道德与伦理的冲击。全球仅有少数国家和地区实行有条件的代孕合法化,而在我国代孕是被明令禁止的。

事实上,辅助生殖技术的定义很广泛,既包含了代孕,也包含了冻卵、试管。辅助生殖技术本身,是人类不断技术创新与进步的体现。1978年,世界上第1例试管婴儿在英国出生,揭开了人类辅助生育技术的新纪元,被认为是20世纪世界医学史上最伟大的事件之一。根据高禾投资研究中心的数据,当今世界范围内不孕不育率高达16.4%,随着普遍的工作压力、环境问题进一步加剧,未来有更多的生育问题都需要辅助生育技术来解决,诸如冻卵、试管婴儿等技术还将发挥更大的作用。

辅助生殖技术就像是硬币的两面,阳光的一面解决了生育困难问题,而黑暗的一面却无意间导向了性别筛选、黑色代孕产业链等备受伦理争议的问题。

伴随着巨大的社会舆论争议,这个产业不得不自我约束,实现规范化。

辅助生育的历史

由于首次生育平均年龄提高,以及不健康的生活方式、环境污染、生活压力等因素影响,不孕不育症在全球范围内越来越普遍。根据高禾投资研究中心的数据,全球不孕症患病率已从1997年的11.0%增长至2019年的16.4%,预计2023年将达17.2%。世界范围内不孕不育已经成为继癌症和心脑血管疾病外的第三大疾病。

治疗不孕不育的主要方法有药物治疗、手术治疗和辅助生殖治疗,其中辅助生殖相比另外两种治疗方法有更高的妊娠率。根据和达资本曾丽斌提供的数据,不孕不育患者中至少有20%的夫妇,必须借助辅助生殖才能实现生育,辅助生殖技术已经成为治疗不孕不育的主流技术。

辅助生殖(ART)包括人工授精(AI)和体外授精-胚胎移植(IVF-ET)两大类。人工授精(AI)包括夫精人工授精(AIH)和供精人工授精(AID)。体外授精-胚胎移植(IVF-ET)是指从人体取出配子,在体外条件下受精形成胚胎,移植入子宫腔着床发育成胎儿的技术,又称试管婴儿技术。

从临床进展和社会意义来看,辅助生殖技术的发展过程中历经四个关键节点:人工授精出世、试管婴儿诞生、体外受精衍生技术开始应用和辅助生殖技术新发展。

1860年美国纽约州医院人工授精获得成功。1953年,美国衣阿华大学的科学家使用冷冻精液首次人工授精成功,到20世纪70年代中期开始广泛使用。

1978年在英国人类第一个试管婴儿诞生,此后试管婴儿技术在各国相继展开。1988年3月10日大陆首个试管婴儿诞生,此后技术的发展进一步提高了妊娠成功率。

1992年,比利时Palermo等将精子直接注入卵细胞浆内诞生了人类首例ICSI(单精子卵胞浆显微注射)婴儿,1996年我国首例ICSI试管婴儿诞生,1999年我国第一列PGD(胚胎植入前遗传学诊断)成功完成。

1998年美国Wisconsin大学Tomson实验室从体外受精14个胚胎中获得5个胚胎干细胞系,自此开启人类生殖干细胞的研究历程。我国于2004年成功培养出胚胎干细胞,生殖工程技术发展进入国际前列,同年我国冷冻卵子试管婴儿诞生,2006年我国首例、国际第二例“三冻”(冻卵、冻精、冻胚胎)试管婴儿诞生,卵子冷冻技术逐渐发展起来。2014年世界首例MALBAC扩增测序的PGD婴儿在我国诞生。

不断发展的辅助生殖技术在世界范围内得到了广泛应用。根据高禾投资研究中心的数据,40余年来近1000万新生儿通过ART出生,在北欧一些低生育率的国家,每年通过IVF/ICIS出生的新生儿甚至占到全年出生新生儿7%。在中国,近年来IVF/ICSI的治疗量不断增加,2019年的统计突破100万个取卵周期,每年有将近30万左右的新生儿通过该技术出生。

阳光下的辅助生育

中国是不孕不育的重灾区。国家政府部门发布的《中国不孕不育现状调研报告》显示,中国的不孕不育率从20年前的2.5%-3%,攀升到12.5%-15%左右,患者人数超过5000万,即每8对夫妇中就有1对有不孕不育问题。

另一方面,2015年底二孩政策的全面放开,使得每年新增300-500万新生儿,不少女性属于高龄产子,同样扩大了辅助生殖需求。

对于这类人群,一些合规合法的辅助生殖技术的应用,正在给中国家庭带来生命的希望。比方说高龄产妇欲求子,可以尝试去做试管婴儿、人工授精等等。根据和达资本曾丽斌提供的数据,我国辅助生殖市场规模约超250亿元,潜在市场规模超过千亿。

由于辅助生殖行业涉及生育政策、技术成熟度、伦理道德等问题,我国对辅助生殖从严监管,对辅助生殖牌照采取审批制,审批标准高、审批周期长。例如申请试管婴儿牌照必须通过省卫计委、国家卫计委的审查,在试运行一年后进行复审,随后每2年进行一次校验。根据中国国家卫生健康委员会发布的数据,截至2018年底,国内经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构仅有498家,已经接近2020年各省市规划的上限值。目前牌照90%集中在公立医院,10%在民营医院,虽然公立辅助生殖机构目前是绝对的市场主流,但远远无法满足日益增长的需求。顶尖公立医院供不应求,等位时间较长。据了解,在北京、上海等一线城市做试管婴儿手术,患者平均需排队6个月以上。

看到这一问题后,国家着力鼓励并引导民营资本在辅助生殖领域的合法运作。目前,全国试管周期数排名前十的医院中,已经有两家是民营医院:其中一家是在中国试管之母张丽珠教授指导下建立的爱维艾夫集团,另外一家是成都西囡妇科医院。此外,生殖医疗中心的牌照已经有加速向民营资本放开的迹象。2015年通策医疗(600763)昆明生殖中心开业,2016年和睦家天津生殖中心成立,2018年锦奇医疗展开对海外具备生殖牌照诊所的收购。2019年,国家卫生健康委发布《关于加强辅助生殖技术服务机构和人员管理的若干规定》,加强辅助生殖技术行业自律,引导辅助生殖机构和从业人员规范、有序开展服务。

市场上的企业有锦欣生殖、梦美生命、泰美易生、格莱宝美孕、优生国际等等,其中锦欣生殖已在2019年在港股上市,成为中国“辅助生殖医疗”第一股。

曾对锦欣医疗做过报道。2017年,锦欣医疗进行了18018个IVF治疗周期,这项数据在国内辅助生殖服务市场中位列第三,而在非国有辅助生殖服务市场中占据首位。同时,锦欣生殖于2017年中国区域内的辅助生殖医疗机构的成功率较高,达53%,而全国平均水平则为45%。

在上市之前,锦欣生殖收购了美国医疗机构HRC Management。HRC Medical 1988年在美国由一群生殖医生成立,根据弗若斯特沙利文报告,HRC于2017年在美国西部辅助生殖服务市场中排名第一,进行了4,371个IVF治疗周期。

辅助生殖市场的巨大潜力也吸引了一些已上市公司,例如通策医疗和美年健康。

通策医疗通过与英国剑桥波恩生殖医学中心及杭州医学院等高层次的合作,获得在医生共享、品牌使用、技术标准化管理、质控流程等方面的资源和支持。波恩生殖中心(Bourn Hall Clinic)是世界上第一个试管婴儿诊所,拥有国际顶尖的生殖治疗技术和品牌。根据平安证券发布的研究报告,通策医疗集团注资的杭州波恩公司和昆明市妇幼保健医院联合共同打造的昆明妇幼生殖医院于2017年上半年首次实现盈利。

2018年3月,美年健康旗下的慈铭体检成立旗下慈孕医疗国际备孕中心(以下简称“慈孕医疗”)即海外第三代试管婴儿转诊服务平台进行辅助生殖相关领域的服务。慈孕医疗主要业务为优生咨询、备孕检查以及试管婴儿项目转诊等。慈孕医疗总经理魏源表示,慈孕医疗在北京、天津、深圳、青岛等城市拥有10家备孕中心。同时,慈孕医疗在海南建立了慈铭博鳌国际医院,在海外设有美国格莱宝美孕(GFG)生殖中心。

近两年,辅助生殖在的热度有明显的上升。从产业链位置上来看,资本在辅助生殖服务提供商、医疗器械提供商、互联网+中介/咨询服务提供商等环节均有布局。

辅助生殖的另一面

国内市场供不应求,加之国内外存在技术差距,海外辅助生殖业务应运而生。国内多数机构还停留在第一代(即体外授精-胚胎移植,IVF-ET)、第二代试管婴儿技术(卵细胞浆内单精子注射,ICSI),而美国、日本、俄罗斯、泰国等地已经在使用第三代试管婴儿PGD/PGS(植入前胚胎遗传学诊断)技术了。第三代技术的优势在于可以将染色体诊断检查时间提前到胚胎移植前,避免将染色体数目和结构异常的胚胎植入子宫而导致反复流产,从而提高妊娠成功率。

至于跨境辅助生殖产业的竞争现状,36氪经过调研发现,这类企业的共性是采用组合拳打法。“咨询+服务+医院+保险”,纷繁复杂的花式一条龙服务,是吸引高净值用户的关键。常见的服务套餐,或多或少地涵盖了在国内的医疗咨询、备孕检测、医生远程会诊等等,客户到海外后还会提供落地接送、翻译、安排旅游行程、安排住宿等等,安排用户到海外医院进行辅助生殖手术,手术后还有后续的健康管理。

整个流程中,核心的利润产出在辅助生殖医疗本身。其他的服务主要是为了吸引顾客,甚至很多附加服务是标榜免费的。

理清这一点后,我们可以发现,市场上种类繁多的服务体系,本质上只有两种模式:

1. 在海外自有医院,或是与海外医院关系紧密,签署了排他性的协议等等;

2. 医院端资源不强,服务端来补,靠更“花样”的服务和更低的“入场”价格竞争。

业内人士向36氪表示,辅助生殖成本相对较低,毛利润高达90%以上,净利润达到50%以上。

梦美生命和格莱宝美孕是第一类模式的典型玩家。

根据36氪的报道,梦美背靠美国西海岸最大的生殖医疗服务中心——HRC生殖医疗集团,它在1988年成立初期就建造了世界最先进的胚胎实验室,并完成了全球首个通过PGD遗传学基因诊断技术的试管案例。目前,集团旗下在美国有9家医院,3所美国双级认证胚胎实验室,能实现从促排取卵到培育筛查再到移植管理都在自己院内进行。2019年梦美获得鼎晖领投的1亿元融资。

36氪报道过的格莱宝美孕在医院端资源也比较强。该公司在美国有全资控股的胚胎实验室,实验室已由美国病理学院认证,获得纽约州卫生署授权,并在FDA注册;同时格莱宝美孕引入了全美辅助生殖技术协会主席Dr. Kevin Doody、国际知名子宫内膜异位症机器人手术专家Dr. Andrea Vidali等专家团队,并与国内多家知名医疗机构和辅助生殖专家有合作。目前公司市场表现位居美国东海岸第一名。

第二类模式的公司中,创立一年内实现盈利的泰美易生是代表。36氪认为,该公司的特点主要体现在服务链路更长、价格透明无中间商和提供私人管家服务。

在传统辅助生殖项目之上,泰美易生的产品和服务会覆盖前期备孕、健康管理、孕中护理、孕后安胎、胎教、产后修复等环节。服务周期从备孕到婴儿出生周岁,整个服务将持续1-2年时间。

价格方面,泰美易生的所有医疗项目直接采用医院官方定价,用户在医院现场直接结算给医院,泰美易生在医疗项目上不收取任何利润。泰美易生的盈利来源是翻译、吃住行、管家服务等医旅服务,医疗项目本身完全无中介、无服务费。因此泰美易生产品的价格可以做到比同类产品低20%左右。

同时,泰美易生给每个用户配置专属的专业医疗顾问及私人案件管家,从前期咨询到项目后续跟踪都将提供全程专人跟进,确保用户在项目执行过程中的7*24小时全方位服务。

隐秘的黑暗产业链

出于“不能”或者“不愿意”怀孕生产的原因,代孕的市场需求出现,成为“生殖”产业的闭环,也成为辅助生殖这一话题绕不开的话题。

代孕背后复杂交错的利益纠葛、生育领域严重的供需不平衡,让不法分子悄悄摸索出这条隐秘的黑色产业链。

代孕产业链由需求方、代孕公司、供卵者、代孕妈妈、实施代孕操作的医生、开具出生证明的医院组成,在这一产业链上,代孕是明码标价的交易,代孕妈妈被当作“行走的子宫”,孩子则是被制造出来的“商品”。

代孕需求方数量庞大,构成复杂,包括部分不孕不育家庭、LGBT、失独家庭等。据红歌会报道,中国同性恋人数在5600万至8400万之间。全国政协副秘书长曾表示我国每年“失独家庭”增加7.6万个,已累计超过100万个。由于需求大,代孕母亲供不应求。

作为游走在道德、伦理边缘的行业,“供不应求”也孕育了“黑市”。

“代孕黑市”产生的不法收入高得惊人。据法制日报报道,有知情人介绍,代孕客户花了几十万元甚至上百万元,到达代孕妈妈手中的只有十几万元或二十万元。代孕中介从中赚取的高昂差价可想而知。据腾讯网报道,一位曾在代孕机构工作过的人透露,“做一单业务,利润在30%至60%之间。”如果以最低65万元的标准、一单业务30%的利润起算,一家代孕机构如果开展1000项代孕业务,利润至少在千万元以上。

伦理上,代孕妈妈和孩子的人权如何保障是讨论的焦点。

“买方”为了自己的需求、代孕机构为了牟取暴利,双方共同压榨链条上的弱者,罔顾尊严,物化生命,这正是全球舆论最为关注的部分。

比如,女性尤其是经济弱势的代母的生育权利和生存状态,正在不断成为人们的深切隐忧。中国人民大学法学院教授石佳友曾表示,有偿代孕是把人商品化,有可能涉嫌侵害人格尊严,还涉及到侵害人身体完整的权利。代母可能被迫或者被诱骗代孕,中介机构也难以做到把代孕的风险和需求方的健康情况充分告知代母。代孕公司打着“包成功包性别”的口号吸引客户,而为了保证胚胎植入率,代孕妈妈需要不断打针吃药,如果胎儿性别不符合客户的要求会被强行打掉。

比如,代孕孩子的生存权和发展权同样备受关注。代孕将孩子物化为可以随时“退单”的商品,危害了基本的人权。一旦出生的孩子有缺陷,被弃养的案例比比皆是。曾有媒体报道过一件类似郑爽意图弃养的案例,当谈及客户临时反悔不要孩子的问题,一家代孕机构的负责人表示“反悔要早点说,我们都会早点在肚子里弄掉孩子”。

当前,意识到代孕涉及的伦理问题和可能带来的社会危害,绝大多数国家绝对禁止代孕或对其有诸多约束条件的限制。在德国、冰岛以及芬兰等国,任何形式的代孕均不合法;在日本与巴西等国,商业代孕不合法;加拿大、澳大利亚、荷兰、比利时等国家仅允许无偿利他形式的代孕,而商业代孕在澳大利亚的大部分地区会被视为犯罪行为。以色列于1996年通过立法将代孕合法化,但对其严格监管,是世界上第一个实行政府控制与监管代孕流程的国家。每一份代孕合同都需由以色列政府直接批准,且政府指定的委员将仅允许为拥有相同宗教信仰的以色列公民申请代孕安排。

一些曾经代孕合法的国家也开始立法管控。在印度,商业代孕一度合法。在这座“婴儿工厂”里,代孕妈妈被压榨、遭遇不人道的对待而死亡的事情屡屡发生。为了解决这一问题,印度政府于2015年通过法案,禁止商业代孕。曾被视为“代孕工厂”的泰国也于2015年颁布《代孕法》,禁止代孕商业化。

不过,在部分国家代孕仍然合法。代孕在乌克兰合法,不被规定为商业行为,且该国法律对出生孩子的父母做出了明确的规定。美国也有11个“代孕友好州”,这些洲或者有允许和承认代孕的法律,或者在其有关代孕的绝大多数案件判决中倾向于支持代孕。

2020年的疫情,又一次给国内代孕这个地下产业助推起了风浪。由于疫情对国际旅行的限制,用户到海外寻求代孕受阻,地下代孕市场便在国内得到了激发。据澎湃新闻报道,“国内代孕中介机构订单明显增加,供卵者补偿金、代孕妈妈佣金等费用也水涨船高,更有公司推出了88万包成功包性别的套餐。”

疫情突如其来,跨境辅助生育按下暂停键

但另一方面,在疫情的冲击下,跨境辅助生育按下暂停键。

这个行业原本就是瞄准跨境业务,多数公司100%的业务内容都是跨境服务,如今国际间往来层层受阻,无疑是创深痛巨。

在这个非常时期,机票价格高企,再加上高昂的隔离费用,让选择泰国、东欧等高性价比线路的用户退却。让用户退却的不仅仅是路费,更是漫长的隔离期。在36氪走访的众多案例中,漫长又难熬的隔离期算是阻碍用户签约的首要原因。签证问题也给企业带来很大困难,需要跟使馆做很多沟通,只有通过“应急医疗”的途径才可以获得签证。“这是做不了大范围用户的,所以我们现在只能做之前已经签约的老顾客,”某家跨境辅助生殖公司向36氪表示。

随着国内疫情的好转,企业把目光转向国内,试图寻找出路。

原先瞄准泰国、美国、俄罗斯等路线的泰美易生,正在切换到国内生殖医院路线。联合创始人肖亮表示,“我们已经帮一些客户转诊到上海红房子、浙江邵逸夫、湖南湘雅等一线医院,新客户的数量从2020下半年开始有明显的增长,主要是积压了半年的需求受疫情好转的影响开始恢复,个别客户很多准备很久了着急,受多方面压力的影响更积极主动的开始咨询洽谈。目前应该是恢复到疫情前70%的客户量。”至于客单价方面,泰美易生则认为,国内医疗费用其实和很多海外路线相近,用户在一线城市支付的食宿费用其实也接近泰国路线水平。在国内业务方面,还有一个思路就是延长服务链路,这更像是传统月子会所、健康管理公司的业务范畴。

用户在试管、冻卵之前,要做细致的医疗准备,而疫情拖长了准备的周期,会给用户带来压力。因此,虽然形势不明朗,但用户需求仍然是强烈的。锦欣生殖在公布2020年中期业绩时表示;“国内业务方面,自2020年2月起快速恢复,6月已恢复至去年同期水平。在美国业务方面,旅行限制对国际病人的影响还在持续,但美国本地病人已恢复至去年同期水平。”

人造子宫—科幻电影里的场景将成为现实

考虑到不能怀孕生产的特殊人群,无偿代孕又称利他性代孕是可能的发展方向,但需要以完善的法律法规为基础、在严格的监管下逐步开放。随着辅助生育技术的进一步发展,“人造子宫”将成为这类人群的福音。

1923年,英国生物学家霍尔丹首次对人造子宫进行了深入探讨,他也是最早提出卵子可以在子宫外受精的人物之一。而后全社会针对人造子宫这一话题进行了数十年的争论。支持者认为人造子宫可以将女性从怀孕中解放出来,将性和生殖相互分离,同时造福不孕不育者,拯救早产儿;反对者则认为人造子宫的发展会将人类划分为“已改造”和“未改造”亚群,形成畸形的优生学。

尽管在社会舆论层面有争议,世界各国的科学家和医学家们始终在人造子宫领域不懈地探索,外包部分妊娠过程至人工器械的技术在不断取得进展。

成熟的人造子宫必须拥有相同的或类似于生物的自然子宫以及孕育胎儿的所有条件。除了需要羊水外,人造子宫必须至少符合自然子宫的两个条件,一是具有子宫内膜,二是在受精卵着床于子宫内膜后,能形成胎盘,以满足母胎之间的营养和氧气供给和交换。人造子宫的羊水也必须与自然子宫的羊水有完全相同的要素,如羊水包含多种可以促进胎儿生长的营养物质和生长因子,除了水和电解质外,还包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、抗生素以及尿素。此外,人造羊水也应当为胎儿提供保护和减震作用。

2017年,费城儿童医院打造了一个人造子宫。他们将早产羔羊置入羊膜囊中,并在其中养育了四个星期。在羊膜囊这个人造环境中,羊胚胎逐渐从一个粉红色的、形如外星人的生命体发育成一只会呼吸、会吞咽的动物。

2019年3月,澳大利亚和日本的研究人员成功使一只严重早产的小羊在子宫外的人工环境中存活5天,这只小羊相当于一个24周大的人类婴儿。研究负责人在一份报告中表示:“在人造胎盘领域,我们已经成功打破‘1英里长跑的4分钟大关’。”

2020年7月,美国威克森林再生医学研究所宣布,使用生物工程技术修复的“人造子宫”让兔子产下了存活后代。

2020年12月28日,郑州大学第一附属医院宣布,我国首次人造子宫胎羊体外培育在该院取得成功。

随着人造子宫技术进一步发展,科幻电影里的场景将成为现实。对于迫不得已选择代孕的人群来说,人造子宫技术提供了一个新出口。看到出口光亮的这一天,不会太远。

辅助生育的未来

36氪认为,长期来看,国家全面清理代孕机构势在必行,代孕乱象终将被消灭。

对于辅助生育的创业公司来说,法律禁区是不应触碰的高压线。

其实,我国执法监管机构在不断加大对被曝光的代孕市场的专项整治。2015年,为维护正常计划生育秩序,着力解决代孕突出问题,国家卫生计生委等12部门成立全国打击代孕专项行动领导小组及办公室,并联合制定了《开展打击代孕专项行动工作方案》。2017年,国家卫生计生委等12部门又联合制定了《关于建立查处违法违规应用人类辅助生殖技术长效工作机制的通知》,严厉打击非法采供精、非法采供卵以及“代孕”等违法违规行为。2019年,国家卫健委制定了《辅助生殖技术随机抽查办法》,其中重点检查内容之一就是实施代孕或参与实施代孕的行为。

郑爽事件曝光后,中央政法委长安剑发表评论“郑爽代孕弃养风波:钻法律空子,这绝不是无辜”,共青团中央也发声“我国禁止任何形式的代孕行为,代孕、弃养更是违背社会公德和公序良俗。任何人都不能挑战价值底线、凌驾法律之上”。郑爽事件让黑色产业披露于阳光之下,未来相关法律法规势必进一步完善,加强对代孕乱象和黑中介的监管和打击。

应当相信,未来辅助生育将会行走在阳光下,黑代孕和处于灰色地带的黑中介都将无处藏匿。再回首时,希望郑爽事件引起的这场社会讨论留下的不只是茶余饭后的八卦,希望大众可以对医疗技术和医学伦理之间的关系有更加切肤的体会。医疗技术事关生与死,而正因为它对社会有着巨大的影响力,我们才应该对其保持一颗敬畏之心,更加不能滥用。伦理道德是社会的稳定器,在坚守伦理关系的基础上用医疗技术改善民生、创造社会价值,这才是真正的“科技向善”。

【本文作者乔雨萌,由合作伙伴36氪授权发布,文章版权归原作者及原出处所有,转载请联系原出处。文章系作者个人观点,不代表立场。如内容、图片有任何版权问题,请联系(editor@zero2ipo.com.cn)处理。】
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